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QUEM DECIDE O TRATAMENTO MÉDICO: O PLANO DE SAÚDE OU O MÉDICO?


Coluna publicada no Jornal O Correio de Cachoeira do Sul nos dias 10 e 11/11/2012.

PORTAL JURÍDICO

 

Por ZARUR MARIANO*

e-mail: zarur@zmadvogados.adv.br

 

“Anima-te por teres de suportar as injustiças; a verdadeira desgraça consiste em cometê-las.” [Pitágoras]

 

QUEM DECIDE O TRATAMENTO MÉDICO: O PLANO DE SAÚDE OU O MÉDICO?

 

1.         UM CASO REAL.  A. V. postulou na Justiça o tratamento que fora negado pelo seu plano de saúde sob a alegação de que o contrato não cobria o tratamento ambulatorial nem a quimioterapia.  Tendo em vista a gravidade do seu caso, o Judiciário deferiu ao beneficiário do plano a tutela antecipada, ou seja, mandou que a seguradora arcasse com as despesas do tratamento, desde já. Infelizmente, durante o curso do processo, o paciente/autor da ação veio a falecer.

2.         O EMBATE JUDICIAL.      O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando o plano de saúde a pagar todas as despesas feitas no tratamento do paciente. Inconformada, a seguradora apelou e o Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu a apelação ao fundamento de que a “cláusula que excluiu as despesas com quimioterapia e com assistência médica ambulatorial quando não motivada por acidente pessoal, além de visível e de redação induvidosa, é perfeitamente legal e nada tem de abusiva, sequer ofendendo o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, cujo artigo 54, parágrafo 4°, admite, expressamente, a existência de disposição limitativa, desde que escrita em destaque, possibilitando a sua identificação e compreensão pelo consumidor”.

3.         A DECISÃO FINAL.  A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso dos familiares do beneficiário do plano para que o plano de saúde pague todas as despesas feitas no tratamento de câncer feito, destacando que é preciso ficar bem claro que o médico e não o plano de saúde é responsável pela orientação terapêutica e que entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. “Assim, no caso, não havendo exclusão do câncer no autor, não há como impedir a cobertura do seguro para o tratamento por quimioterapia, em regime ambulatorial ou de internação”, decidiram.

 4. CONCLUSÕES.  Ao decidir, a Justiça entendeu que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia, pois não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. “Isso quer dizer que, se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde.

Portanto, o plano de saúde pode estabelecer que doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

*Advogado, diretor da Zarur Mariano & Advogados Associados 


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